중증질환 산정특례제도 적용대상과 특례기간, 신청방법

진료비 부담이 많고, 장기간 치료를 요하는 질환에 대해 건강보험비 부담금을 경감시켜주는 제도인 중증질환 산정특례제도에 대해 설명하겠습니다. 암, 희귀 질환, 뇌질환 등 산정특례제도의 조건 및 혜택 그리고 신청방법에 대해 소개하겠습니다.

 

 

중증질환 산정특례제도의 적용대상과 특례기간, 신청방법

중증질환 산정특례제도란?

희귀 질환, 암, 뇌혈관질환, 심장 질환 등 진료비 부담이 많고, 장기간 치료가 필요한 중증 환자들에게 건강보험 본인부담금을 경감해 주는 제도를 중증질환 산정특례제도라고 한다.

국가에서 이렇게 개인에게 치료비 지원을 해주는 이유는 경제적 어려움에 처해 제때에 치료를 받지 못하는 취약계층의 부담을 낮추기 위함이다. 즉, 의료사각지대를 없애기 위해서다.

중증질환 산정특례제도의 적용대상 및 특례기간과 본인부담률

구분	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원/외래 동일)
암	산정특례 등록 암환자	5년 단, 재등록 가능	5%
뇌혈관질환	고시 해당상병 수술/급성기 입원 뇌혈관질환자	최대 30일	5%
심장질환	고시 해당상병 수술/약제투여 심장질환자	최대30일 (입원/외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 및 중증난치 질환	산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자	5년 (상세불명희귀질환자 1년), 재등록 가능	10%
결핵	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간 (치료시작 - 종결까지)	0%
중증화상	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (6개월 연장)	5%
중증외상	고시 해당 중증외상환자	최대30일(입원)	5%
중증치매	산정특례 등록 중증치매환자	5년 (V810은 매1년간 60일)	10%

*등록한 암환자 해당 상병 : C00 - C97, D00 - D09, D32 - D33, D37 - D48

 

 

중증질환자 산정특례 지원대상

암, 중증화상, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상 같은 중증질환자와 희귀/중증 난치질환자를 지원대상으로 정하고 있다.

다만, 뇌혈관, 심장질환, 중증외상 환자는 다른 질환자들에 비해 적용기간이 짧으니 감안하여 별도 등록 없이 지원할 수 있다.

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중증질환자 산정특례 지원기간

1. 희귀·중증난치질환자, 암환자 : 등록일로부터 5년. 단, 결핵은 등록 시작일로부터 치료 종료 시까지(16.7.1 이후 등록자에 해당)
2. 중증화상환자 : 등록일부터부터 1년, 기간이 지난 후 다시 6개월 연장 가능.
3. 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자 : 최대 30일(단, 복잡선청성 심기형 및 심장이식은 최대 60일)

*만약 확증을 받은 후 30일 이내에는 확진일부터 적용되고, 30일 이후 신청하면 신청일부터 적용된다. 가능하면 30일 이내에 신청하기 바란다. 30일 이내 신청한다면 이전에 결제한 진료비도 모두 환급이 가능하기 때문이다.

중증질환자 산정특례 지원기간

1. 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정.
2. 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧아 본인부담면제 혜택만 부여.(단, 입원시 일부 약품, 치료대, 재활치료 등 비급여 항목으로 환자가 부담하는 것들이 있다.)

산정특례 신청방법

의료급여기관에서 발급받은 '의료급여 산정특례 등록 신청서' 1부를 시·군·구/읍·면·동에 제출하면 된다. 하지만 대다수 병원에서 제공해주는 서류를 작성하면 병원 등 요양기관에서 대행 등록 신청을 한다.

 

중증질환자를 위한 산정특례진단비 적용 범위 및 적용 혜택