안일한 대처로 인해 발생한 휴먼에러의 원인과 대책

노동 숙련자도 사고를 당하는 이유인 휴먼에러(human error)에 대해 소개하겠습니다. 그리고 휴먼 에러를 일으키는 원인인 안일한 마음이 비롯된 이유에 대해서도 다뤄보겠습니다.

 

 

휴먼에러 원인과 예방

안일한 대처로 발생한 휴먼에러 원인과 대처법

휴먼에러(Human Error)란?

휴먼에러는 허용범위를 벗어난 일련의 행동 또는 불행동을 말합니다. 허용범위란 정확도 순서 또는 시간이 예정되거나 기대되는 범위를 말합니다.

그리고 휴먼에러는 다른 말로 잘못, 실수, 과실, 과오 등을 지칭하기도 합니다. 주로 산업현장에서 많이 휴먼에러를 사용합니다. 위험한 산업현장 즉, 산업단지, 공사현장 등에서 나타나게 되는 안일한 마음으로 사람의 생명을 잃을 수 있기 때문입니다.

인간은 누구나 실수를 합니다. 인간에게는 항상 실수를 일으키는 사고 발생요인이 내재해 있기 때문입니다. 그리고 인간의 기능적 특성에 인간 변동성(Human Variability)이 있기 때문이죠.

 

 

인간 변동성

인간의 변동성이란 같은 행동을 완전히 같은 방법으로 두 번 하지 않는 기능적 특성 즉, 다양하고 변화하기 쉬운 특성을 뜻합니다.

어떤 일을 할 때 혹시 모를 실수를 두려워 해서 아무것도 하지 않는다면 어떤 성취감도 얻을 수 없습니다. 그래서 실수를 반복하며 보다 높은 곳으로 올라가려 또 다른 도전을 합니다.

그리고 생각합니다. 실수를 해도 '나는 운이 좋으니까 괜찮아' 또는 '나는 머리가 좋으니까 같은 실수를 하지 않아' 등.... 하지만 이러한 자신을 과신하는 낙천적인 마음은 자신을 위험한 상황에 처하게 만듭니다.

 

휴먼에러 유발요인
작업요구, 개인능력, 작업환경, 인간 본성

 

휴먼에러로 커다란 사고를 낸 당사자는 대부분 사고의 원인을 시간에 대한 압박감과 걱정, 초조함, 피로, 장비의 결함 탓을 합니다.

 

인간 실수(착오 메커니즘)
입력 착오 : 감각, 지각 입력의 착오
처리 착오 : 중재 혹은 정보 처리 착오
출력 착오 : 신체적 반응 및 인간의 제어 착오

인간의 정보처리 단계
인간 에러를 초래하는 원인 → 인간 에러 구성(수행에 영향을 준 인자, 작업 상황 인자) → 인간 내적 에러(작업) → 외관 에러(작업)

 

 

불행한 사고에 대한 편견

그리고 사람들은 휴먼에러 즉, 불행한 사고에 대해 편견을 가지고 있다.

 

휴먼에러에 대한 편견
① 휴먼 에러는 대개 근로자의 부주의 때문에 발생한다.
:공정 안전과 관련된 대다수의 사고는 적절한 관리로 예방할 수 있다.

②에러는 우연히 발생하고, 그것들은 예견될 수 없는 경우가 대부분이다.
: 모든 에러는 예측 불가능한 불특정 한 변수보다는 예방 가능한 원인들로 구성되어 있다. 이러한 에러들은 충분히 예견 가능하다.

③모든 에러는 나쁘다.
: 에러 즉, 실수는 배우기 위해 필수적인 것이다. 에러의 결과는 나쁘다. 결과가 발생하기 전에 대부분의 에러는 복구된다.

 

워비곤 호수 효과

실제 90%의 사람들이 자신은 지능과 능력면에서 상위 10%에 속한다고 믿습니다. 하지만 이러한 긍정적 착각이 불러오는 위험한 '함정'이 있습니다.

바로 위험이 눈앞에 있는 상황에도 '저 위험은 나와는 상관이 없어'라고 대부분의 사람들은 안이한 생각을 합니다. 생각보다 가까운 곳에 도사리고 있는 긍정의 배신과 나를 살려 줄 '비관적 선택의 기술'이 필요합니다.

 

"워비곤 호수에서 온 소식입니다. 여자들은 모두 강인하고, 남자들은 한결같이 잘 생겼으며, 아이들은 모두 평균 이상 인 이곳..."

- 1974년 게리슨 케일러가 매일 전한 '워비곤 호수 마을'이야기(미국 라디오쇼 ' 프레이이 홈 컴패니언(A Prairie Home Companion)'증에서

 

하지만 모두가 '평균 이상 인 곳'은 확률적으로 불가능합니다. 워비곤 호수 마을은 사실 자신의 능력과 안전을 과대평가하는 인간 심리를 보여주는 가상의 마을입니다.

이를 '워비곤 호수 효과(Lake Wobegon Effect)'라고 합니다. 다른 사람에 비해 나는 능력도 뛰어나고 착하며 우연한 행운이 나를 도울 거라는 착각하는 워비곤 호수 사람들 즉, 긍정적 착각에 빠진 사람들을 일컫는 용어입니다.

하지만 이것은 다른 사람의 이야기가 아닌 우리 모두에게 해당하는 이야기입니다.

사람들은 자신이 이익을 볼 가능성은 과대평가하고
손해를 볼 가능성은 과소평가한다.
- 아담 스미스, <국부론>

낙관주의 함정

자기 자신에 대해 긍정적인 이미지를 가지고 있는 보통의 사람들, 낙관주의에 대한 근거 없는 믿음은 험한 세상에 적응하고 모험을 즐기며 한계를 극복하고 진화를 거듭해 온 사람들이 가지는 '낙관'은 그들에게 치명적인 '함정'으로 이끌 것입니다.

 

'나는 남들보다 뛰어나고 운이 좋아'
'내가 교통사고를 내겠어?'
'나는 안전해'
'자신의 운전 실력을 과신해 차를 운전하면서 휴대폰을 보는 사람들'
'공사현장에서 안전장비 없이 높은 곳을 오르는 사람들'
'조심성 없이 차를 무작정 갓길에 세우는 사람들'
'폭풍이 몰아치는 상황에도 갯바위에서 낚시를 하는 사람들'
'지진, 비행기 추락, 화재, 건물 붕괴 등 세계 곳곳에 사고가 일어나도 '나와는 상관없는 일'이라고 치부하며 무신경하게 생각하는  낙관의 착각에 빠진 사람들'

 

 

이러한 사람들은 자신도 모르게 본능을 속이고 자신을 위험에 빠뜨리려 하고 있다. 긍정적인 마음을 가지고 인생을 살아가는 것은 좋다.

하지만 언제든 당신이 가지고 있던 긍정이 배신을 할 수 있다는 것을 망각해선 안 된다.

 

<102분>, 짐 드와이어
미국 9.11 테러 당시 비행기 충돌부터 빌딩 붕괴까지 걸린 시간은 102분이다. 거의 두 시간 동안, 세계무역센터 1만 4천 명의 사람들 중 누군가는 빌딩 밖으로 대피했고, 누군가는 빌딩 안에 머물렀다.

'비행기가 충돌해도 끄덕 없다.'는 홍보성 멘트를 너무 믿은 나머지 비행기가 충돌해 빌딩에 화재가 나고 무너지고 있는 상황에도 사무실을 지킨 사람들이 너무나 많았습니다.

심지어는 빌딩 로비까지 피신했다가 '안전하다'는 경비원 말을 맹신해 다시 사무실로 돌아간 사람도 부지기 수라고 합니다. 

9.11 테러 사망자 2749명 중 건물 안에서 목숨을 잃은 사람 1500명

 

'큰일 났다' '나도 죽을 수 있다'는 위험성을 가까스로 받아들인 후에야 위험에 대한 경각심을 깨닫는 사람도 아주 많습니다. 하지만 이내 곧 깨달은 경각심을 다시 망각합니다.

위험사회를 살아가기 위해서는 자신의 환경을 인식하고 주변의 위험한 환경을 직시하는 선택을 할 수 있어야만 합니다.

 

정신적 리허설
일이 잘못될 수 있다는 상황을 다각도로 머릿속으로 시물레이션 하는 정신적 리허설을 잊지 말아야 합니다.

 

의심과 믿음을 함께 참작하여

그 끝에 얻은 지식이 참된 지식이다.
-채근담-

막연하고 무모한 믿음보다는 주변을 경계하는 마음속 경고등을 항상 켜 두시길 바랍니다. 사고는 한순간이고, 당신은 그걸 인식하기도 전에 당신을 파괴할 테니까요.

 

불안장애란 무엇이고 어떻게 극복할 수 있을까