중증질환자를 위한 산정특례진단비 적용 범위 및 적용 혜택

중증질환자를 위한 산정특례 진단비 제도의 적용범위와 혜택에 대해 알려드리겠습니다. 그리고 뇌·심장질환자 산정특례에 대해서 설명하겠습니다.

 

 

 

산정특례-진단비

산정특례 진단비 적용 범위 및 적용 혜택

국민건강보험공단에서 운영하고 있는 제도인데, 비교적 많은 비용이 들어갈 수 있는 중증질환에 대해서 나라에서 의료비 지원을 해주는 제도가 중증질환 산정특례입니다. 중증질환에 해당하는 것들 중에 뇌혈관질환과 심장질환이 있는데, 만약 이러한 질환으로 인해 산정특례를 적용받게 되면 진단비를 제공하는 보험을 산정특례 진단비라고 합니다.

 

산정특례 적용 기간과 혜택

암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상, 중증치매 등이 중증질환에 속합니다. 만약 이런 질환에 걸려서 병원 치료를 받아야 하는 상황이라면 산정특례 적용을 받을 수 있기 때문에 공단에서 의료비가 지원됩니다.

 

단, 주의할 점은 적용되는 의료비는 급여 부분입니다. 의료보험이 적용되는 부분에서 의료비 부담을 줄여주는 것입니다. 비급여에는 적용이 되지 않습니다.

 

구분	본인부담금	적용기간
암	5%	5년
뇌혈관질환	5%	최대 30일(입원)
심장질환	5%	최대 30일
중증화상	5%	1년
중증치매	5%	5년
희귀질환, 중증난치	10%	5년
결핵	없음	치료기간
잠복결핵	없음	1년
중증외상	5%	1년

 

그런데, 의료비가 급여적용이 되는 부분이라면 자기 부담금이 아예 없거나, 혹은 5% ∽ 10% 정도만 부담하면 되는 제도입니다. 단, 뇌혈관이나 심장질환 보장을 30일 정도 짧은 기간만 적용을 해줍니다.

 

뇌·심장질환 산정특례는 다른 산정특례 질환들보다 적용기간이 상대적으로 기간이 짧다. 이렇게 되면 환자에게 너무 많은 부담이 되기 때문에 산정특례 진단비로서 미비한 부분을 보완한 것 같습니다.

 

 

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뇌혈관질환과 심장질환의 산정특례 적용기준

뇌출혈의 경우, 산정특례에서 수술이나 기타 시술이 없어도 적용이 가능합니다.

 

160 - 거미막하출현
161 - 뇌내출혈
162- 기타 비외상성 두개 내 출혈

 

※해당하는 상병의 중증 뇌출혈 환자가 급성기에 입원하여 진료를 받는 경우에 한하여 최대 30일까지 산정특례 적용이 가능합니다.

 

뇌경색은 뇌혈관이 막히는 건대 일정 조건을 충족해야만 수술 없이도 산정특례적용이 가능합니다.

 

163 - 뇌경색증

 

※해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일.

 

그러나 이외의 대뇌동맥류 같은 뇌혈관질환들은 수술을 동반해야만 산정특례 적용이 가능하다. 그리고 심장질환자의 경우는 해당 상병의 치료를 위하여 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 최대 30일 산정특례 적용이 됩니다.

 

 

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산정특례 재등록

특례기간이 종료된 시점에서 아래 사례에 해당하는 경우 종료 예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

1. 잔존암, 전이암이 있거나 재발이 확인된 경우
2. 항암제를 계속 투여 중인 암환자

 

그리고 재등록 시에도 산정특례 적용기준에 해당해야만 신청이 가능합니다.

 

1. 특례 기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우
2. 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우
3. 해당 질환의 등록 기준을 충족

 

종료 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

 

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